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La diagnosi mammografica vista dal fisico medico

Fisica Sanitaria 10/2/2011

Che vuol dire la presenza della competenza dell’Esperto in Fisica Medica?

Ecco un esempio.

L’esigenza diagnostica medica e l’informazione che la strumentazione impiegata, in base ai suoi specifici principi fisici, è in grado di fornire, spesso vanno d’accordo male. Mi spiego. Il medico spesso non riesce ad esplicitare quali sono i segni che desidererebbe vedere e si adatta alla apparecchiatura che ha davanti. Chi progetta le apparecchiature e soprattutto chi le acquista, non tiene molto conto delle esigenze del medico. Propone quel che c’è sul mercato e poi come va va.

Per esempio nella metà degli anni ’90 e anche da prima, i vecchi mammografi detti “analogici” perché producevano immagini da film radiografici mediante processi di sviluppo dell’emulsione a bromuro d’argento, furono sostituiti nella parte riguardante il recettore. La “pellicola” fu sostituita da una “piastra ai foto stimolabili”. Il processo di sviluppo fu sostituito da un processo di lettura a scansione con laser con contemporanea digitalizzazione e quasi immediata formazione dell’immagine sul monitor di un computer.

Le risorse del software e le possibilità di archiviazione elettronica anziché “materiale” fu un passo da gigante.

Indubbiamente.

Ma cosa successe alla diagnosi?

La prima cosa fu che molti medici osteggiarono la diagnosi su monitor e preferirono usare i vecchi diafanoscopi. Per loro le immagini furono riprodotte su un foglio di acetato stampato simulante nel miglior modo possibile la radiografia. E loro continuarono a refertare su queste pseudo radiografie retroilluminate dai soliti vecchi diafanoscopi.

 

La seconda mostra un problema ancora aperto.

I produttori di sistemi di mammografia digitale dovevano fare i conti con il mercato. Per ottenere costi ragionevoli e proporre prezzi ragionevoli la digitalizzazione dell’immagine non doveva essere troppo spinta. Altrimenti ci sarebbero voluti processori troppo più potenti e, soprattutto una quantità di memoria per archiviazione molto maggiore.

Si attestarono su circa 10 pixel per millimetro, e, infatti, ancora oggi ci sono in giro i mammografi digitali indiretti ( si chiamano così quelli che usano le piastre ai foto stimolabili) che producono file di immagini digitali di circa 10 pixel per millimetro.

 

 

Ma quale era l’esigenza del medico? Per rispondere a questa domanda ci riferiamo al protocollo europeo del 1996. In esso vengono definite le caratteristiche fisiche di una buona immagine mammografica. Si parla di una visibilità dei dettagli pari a 12-14 coppie di linee per millimetro. Perché?

I medici diagnosti danno molta importanza alle microcalcificazioni. Essi sostengono che il segno “calcificazione” è tanto più significativo quanto più è costituito da una collezione di elementi piccoli e numerosi. Contrariamente a quello che un non addetto potrebbe pensare, la singola calcificazione “grande” non ha molta importanza. Di quest’ultima, che compare isolatamente, è interessante vederne la forma perché se “ovalare” potrebbe essersi formata in un vaso in via di calcificazione e non sarebbe molto pericolosa. Il viceversa potrebbe rivelarsi più sospetto.

Dunque ci vogliono 12-14 coppie per vedere le calcificazioni dell’ordine del decimo o per vedere bene la forma di una calcificazione “grande”.

 

Nella figura seguente abbiamo l’immagine di uno strumento essenziale per un fisico medico. Si tratta di un oggetto che simula una mammella con dentro delle strutture particolari di geometria e densità ben conosciute. Lo chiamiamo fantoccio. Nel fantoccio ci sono i bar-pattern e ( ben distinguibili con le loro righe orizzontali e verticali) e altre strutture, tra cui la simulazione di calcificazioni ( non visibili in questa figura).  

 

 

 

Se ricaviamo il particolare delle linee otteniamo la figura che segue. In essa sono riportati i valori delle coppie di linee per millimetro effettivamente presenti nella struttura a barre incorporata nel “fantoccio”. Come si può vedere nella fascia centrale a linee orizzontali ci sono striature che passano da 1,12 a 16,6 coppie di linee per millimetro (lp/mm).

 

 

 

Nelle stesse condizioni di irradiazione, una radiografia a film con emulsione fotografica, dello stesso fantoccio, nello stesso punto indicato dalla freccia, mostra la seguente immagine al microscopio.

 

 

 

 

 

Non c’è molto da dire.

Quando si sono commercializzati i mammografi digitali indiretti già si sapeva che l’immagine digitale da essi prodotta non avrebbe potuto competere con una analogica ( su film) in quanto a risoluzione spaziale. Per le altre caratteristiche, invece, ( resa dei contrasti, risposta lineare alla radiazione incidente, sensibilità di rivelazione ) il digitale è stato, da subito,  molto più vantaggioso.

Il medico non ha più visto microcalcificazioni dell’ordine del decimo di millimetro. Ha ricevuto in cambio una maggiore maneggevolezza dell’immagine e del suo contenuto informativo nonché una migliore resa dei contrasti. Si è quindi adattato.

E’ stato un danno o è stato irrilevante? Vallo a capire. Se ne è parlato solo tra esperti.

Intanto c’è stato qualcuno che, nello screening della mammella, ha mantenuto il film a granuli di bromuro fino a che non è arrivato sul mercato il mammografo digitale diretto.

Costa di più ma assicura una risoluzione spaziale molto più accettabile e prestazioni complessive di gran lunga superiori.

 



Protonterapia: ragioniamoci su.

Fisica Sanitaria 27/12/2010

 

La radioterapia classica è realizzata con fasci di particelle elementari costituite da fotoni e da elettroni di svariate energie. La protonterapia è una radioterapia fondata su un diverso tipo di particelle elementari che hanno la caratteristica di penetrare la materia rilasciando la propria energia quasi tutta alla fine del loro percorso (picco di Bragg). La realizzazione di fasci di particelle pesanti ( protoni, ioni etc. detti adroni) utili per la terapia dei tumori è tecnologicamente assai più complessa di quelli tradizionali e, inoltre, è anche poco conosciuta quale sarebbe la soluzione ottimale ai fini del trattamento. Ci troviamo perciò a parlare di progetti di ricerca da cui non derivano ancora ricadute impiegabili in un ambito clinico esteso.
Il punto è che mentre nessuno nega l’efficacia superiore degli adroni per la terapia di casi speciali come i tumori dell’occhio, c’è gente autorevole che nutre diversi dubbi sulla possibilità e utilità della completa sostituzione delle attuali macchine a fotoni/elettroni.
Ci troviamo davanti a un doppio binario. Su uno di essi corrono le tradizionali terapie a fotoni/elettroni che continuano ad essere migliorate ( recentemente abbiamo avuto la TOMOTERAPIA) con grande rapidità. Sull’altro ha iniziato a correre la sperimentazione delle nuove terapie con adroni che in Italia si è concretizzata in quattro progetti.

Di questi il più importante è il progetto TERA da cui è scaturito il CNAO (Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica) inaugurato a Pavia il 15/02/2010. Nel loro sito si legge che questa struttura dopo aver effettuato la necessaria sperimentazione clinica e i test sull’uomo tratterà in maniera routinaria i primi pazienti a partire dalla fine del 2011. Roberto Orecchia - Direttore Scientifico del CNAO, Direttore della Radioterapia dell’IEO e Vice Presidente di TERA - afferma che questa è un’arma in più a disposizione di medici e pazienti che può essere utilizzata in aggiunta o in sostituzione dei trattamenti tradizionali. Egli afferma inoltre che dei 120.000 pazienti che ogni anno vengono sottoposti a radioterapia in Italia, si stima che circa il 5 per cento debba essere curato con fasci di adroni.
In altre parole, gli esperti dicono che la protonterapia, una volta sviluppata, a regime, non sostituirà la radioterapia a fotoni/elettroni se non nel 5% dei casi.

A Trento l’agenzia provinciale per la protonterapia, a luglio 2009 aveva aggiudicato ad IBA (Ion Beam Applications S.A.) l’appalto per la fornitura di un sistema di protonterapia e lavori edilizi connessi da installarsi a Trento. In una nota del prof. Aldo Pancheri riportata nel sito www.ladige.it il 06/03/2010 si leggono serie perplessità circa i costi fino ad allora sostenuti per il progetto. Si parla di 207 milioni e si lamenta il fatto che con una cifra del genere si sarebbe potuto costruire una buona parte di un nuovo ospedale. E inoltre si rischia che alla fine del tragitto che durerà complessivamente undici anni si attiverà qualcosa di già superato tecnicamente.

Il centro CATANA (Centro di AdroTerapia e Applicazioni Nucleari Avanzate) rappresenta attualmente l’unico centro in Italia dove è possibile trattare, mediante fasci di protoni, i tumori della regione oculare. Il centro è nato dalla collaborazione tra la Struttura Complessa di Radiodiagnostica e Radioterapia Oncologica e la Clinica Oculistica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Catania, i Laboratori Nazionali del Sud di Catania (afferenti all’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare) e il Dipartimento di Fisica e Astronomia dell’Università degli Studi di Catania.
In un certo senso è il centro in cui, per dirla rozzamente, il rapporto qualità/prezzo ovvero tra la prestazione che si effettua e l’entità dell’investimento sembra buono. E’ in funzione dal febbraio 2002 e fino al 2009 ha trattato 154 tumori oculari di varia natura. Usa una macchina ciclotronica che accelera i protoni fino a 60 MeV ovvero una penetrazione nei tessuti molli di 3 cm. Ma 154 tumori in 7 anni significano 22 tumori all’anno che è un ritmo un pò basso che potrebbe essere aumentato potenziando l’esistente.

Tali progetti richiedono investimenti cospicui e anni di ricerca e, in pratica, una situazione di ricerca permanente. Necessiterebbero, a mio avviso, di un coordinamento nazionale che li faccia confluire in un unico ente propulsore che garantisca l’equilibrio tra le risorse impiegate e le ricadute che necessariamente devono esserci. In questo caso la logica regionale è controproducente e rischia di produrre ulteriori sprechi. Ed è per questo che un nuovo progetto con una macchina di medie dimensioni ( ricordo che per trattare i tumori più frequenti occorre una penetrazione del fascio fino a 25 cm di profondità ovvero 270MeV mentre la penetrazione del fascio nel progetto Polverini raggiunge i 140MeV) appare come una iniziativa strana in tempi di penuria e suscita dubbi sui risultati intermedi e finali.

Nel frattempo la rete dei centri di radioterapia classica a fotoni/elettroni versa in uno stato pietoso specie al sud per mancanza di personale qualificato. Il pressappochismo con cui amministratori pubblici hanno deciso di inaugurare centri di radioterapia senza curarsi del dopo è abbastanza evidente per chi lavora nel ramo. Potrei fare una serie di esempi di acceleratori acquistati e mai fatti funzionare o di centri che sono carenti di accessori essenziali oltre che di personale, di terapie fatte “non troppo bene” etc. ma non mi piace sollevare un vespaio puntando il dito su qualcuno.
Il profano però deve sapere alcune cose.
La prima è che un centro di radioterapia è qualcosa di molto complesso e delicato. Non si tratta di avere solo una buona macchina (ordinariamente un acceleratore lineare ) ma anche alcune tecnologie accessorie. Tipicamente un sistema computerizzato di calcolo dei piani di trattamento, una TAC di centraggio con simulatore, vari accessori per il riposizionamento del paziente etc. Ci vogliono radioterapisti competenti, tecnici di radiologia e necessariamente fisici sanitari altrettanto competenti.

Ma la sola competenza non basta. Il centro di radioterapia vive di una miriade di accorgimenti tecnici, di controlli, di valutazioni personalizzate che solo una esperienza consistente e continuamente aggiornata può dare. Il centro vive anche grazie a una continua spesa “di manutenzione” che riguarda riparazioni, accessori, materiale vario di consumo.
Dal punto di vista del rendimento, in genere non è conveniente aprire un centro con una sola macchina ma è meglio avere due macchine gemelle o almeno simili sia perché il trattamento di un paziente possiede un certo ritmo che non può essere interrotto se si rompe una macchina, sia perché è possibile ridurre le spese rispetto ad una sola macchina. Il carico di lavoro ideale è di circa 50 trattamenti per macchina al giorno. Se si considera che su un paziente si realizzano mediamente 20 sedute si tratta di circa 650 pazienti a macchina ogni anno. Un centro di radioterapia ottimizzato deve viaggiare a circa 1000-1200 pazienti/anno.

Da un punto di vista economico allorché si è in prossimità di questo ritmo di prestazioni il centro diventa economicamente conveniente e il valore della prestazione finisce per compensare l’investimento, la manutenzione e le spese del personale.
Ciò che ho detto vale per qualsiasi macchina sia quelle a fotoni/elettroni sia, a maggior ragione, quelle future a protoni/ioni.
In questo campo si può dire che ogni paziente è un caso a se. Non esiste automazione che possa sostituire il lavoro di valutazione, progettazione di terapia, controlli ed esecuzione precisa che le varie figure professionali, umane, devono realizzare. Insisto col dire che è una esperienza di affinamento continuo degli accorgimenti tecnici ed organizzativi da parte dell’equipe che si costituisce e perciò, sicuramente, l’affidamento a terzi è una scelta sbagliatissima.

Una ASL che acquista una o due macchine, realizza i locali e poi affida a terze parti la realizzazione delle prestazioni di radioterapia secondo un contratto che può essere rinnovato o cambiato periodicamente, genera una condizione di lavoro che non consente a nessun operatore di crescere nel centro e per il centro. La necessità di trarre un giusto profitto da parte della società terza, che in questo ambito si presenta con pochi margini, costringe gli operatori a rincorrere il rinnovo del contratto ossessionati dalla concorrenza e quindi vendendo più fumo che sostanza.

Attenzione perché, in questo campo, è facile vendere fumo.

L’aspetto che deve far riflettere è che qualsiasi radioterapia è in grado di interferire con la crescita neoplastica con certezza. Quindi l’esito di una radioterapia è quasi nella totalità dei casi un esito positivo nell’immediato e si presenta anche con grande evidenza. Tuttavia a distanza di tempo, quando si andranno a manifestare i cosiddetti effetti tardivi, si potrà vedere se un paziente ha ricevuto una buona radioterapia o se invece poteva essere trattato meglio. Qui sta il punto che troppe persone ignorano. Quando compaiono le recidive o gli effetti tardivi la colpa, si dice, è della malattia, ovvero il cancro, che purtroppo è fatto così.
Un paziente muore quando la sua radioterapia è finita da tempo. Difficile che qualcuno vada a chiedersi con quale accuratezza e precisione era stata fatta. Anche perché la gente rozza pensa che la radioterapia possa classificarsi o come giusta o come sbagliata.
Invece no perché la radioterapia può, in pratica, essere solo “un pò meno precisa” o “un pò più precisa”. Ma quel poco farà poi la differenza.



Che senso ha un investimento di 50-60 milioni in un progetto di protonterapia nel Lazio?

Fisica Sanitaria 20/12/2010

 

Qualcuno si beve il cervello. Qualche altro è solo avido di danaro e potere. Ma sapete cosa è il progetto TERA e quanti soldi sta assorbendo? E quello, tutto sommato è un progetto serio. Quello della Polverini si chiama TOP IMPLART ed è un progetto di poco superiore al progetto CATANA ovviamente a Catania. Sono due macchinucce una da 140 Mev (Polverini) e una da 62 Mev (Catania). Due giocattolini per far divertire alcuni medici e fisici, senza tanti scrupoli per la spesa, e per far vedere ai gonzi quanto è potente la politica.
Dunque il CATANA di Catania tratta circa 25 pazienti con tumori oculari all’anno. Il fabbisogno nazionale è di circa 300 casi/anno. Perché non potenziare il CATANA magari inserendo più personale?
Quell’altro, il TOP IMPLART della Polverini tratterà qualche caso in più. Si tenga presente che: melanomi dell’occhio, cordomi della base cranica, sarcomi della base cranica, tumori spinali (elettivi per la protonterapia al 100%) sono presenti in Italia con una incidenza che non supera i 600 casi/anno. Gli altri casi che vengono enfatizzati nella nota d’agenzia (vedi www.agi.it) o non sono elettivi al 100% o addirittura non sussistono indicazioni al trattamento con protoni.
Molte perplessità ci sono anche intorno al progetto TERA. Poiché è abbastanza evidente che non ci sarà un vasto spettro di tumori trattabili con gli adroni (protoni e ioni ) per tanti motivi e non sarà mai possibile sostituire la vecchia radioterapia a fotoni/elettroni al 100%.
Anche perché la classica radioterapia a fotoni/elettroni è soggetta ancora a notevoli miglioramenti tecnici che la rendono più precisa e flessibile. Prova ne sia la TOMOTERAPIA che consente oggi di abbinare il movimento rotatorio della testata a quello longitudinale del lettino.
Ma io dico. La rinuncia a un progetto unico nazionale che coordini le scelte e le risorse riguardanti questa innovazione che deve ancora affermarsi, comporta affidarsi a iniziative regionali deboli, più di facciata che di sostanza. Tali iniziative dovrebbero essere vietate da un’autorità nazionale.
D’altra parte una scelta politica seria partirebbe dalla rassegna delle carenze di organico e di tecnologie accessorie in cui versano i numerosissimi centri di radioterapia diffusi in tutte le Regioni. Lì, in questi centri che sono come sono, si gioca la vera partita sulla salute dei pazienti.
Campioni statistici di pazienti trattati in questi centri dovrebbero essere sottoposti a follow-up per verificare gli esiti sui grandi numeri. Si eviterebbe allora di spendere soldi in cose non tanto utili e nemmeno tanto belle.


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Protonterapia a Roma. Un pò di milioni buttati in un progetto di dubbia utilità.

Fisica Sanitaria 18/12/2010


Mentre è in atto un feroce piano di rientro che strozza anche il pieno utilizzo delle radioterapie normali esistenti nel Lazio, il 22 novembre è apparsa una nota d’agenzia (vedi www.agi.it) in cui si afferma che la Polverini ha trovato già 11 milioni per finanziare una radioterapia assai “futuristica” che utilizza fasci di protoni al posto dei fotoni o elettroni. La convenzione firmata dalla Polverini coinvolge l’Istituto Superiore di Sanità, l’Istituto Regina Elena e l’ENEA. Ci vorranno altri 40-45 milioni aggiunti da privati (quali?) per realizzare il progetto sulla base di un prototipo costruito dall’ENEA a Frascati. Si promettono 900 pazienti trattati all’anno quando il sistema sarà a regime, ovvero tra tre anni.
I dubbi ci sono tutti se si considera che in Italia ci sono solo 4 centri del genere alcuni funzionanti e altri in progetto. Uno di questi è a Trento ed è arrivato già a 207 milioni di euro senza essere ancora terminato. Un altro è a Catania e in 7 anni ha trattato una media di non più di 25 pazienti all’anno. Solo melanomi oculari. Una patologia che riguarda non più di 300 casi in tutta Italia all’anno.
Intanto alcuni centri di radioterapia pubblici del Lazio funzionano a regime assai ridotto per carenza di personale. In particolare, mi risulta che il centro del San Giovanni di Roma, di concezione modernissima e inaugurato ad aprile del 2009 è quasi inattivo per carenze di personale medico, fisico sanitario e tecnico.




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Il bastoncino

Fisica Sanitaria 2/12/2010

Il bastoncino

Ha la forma di un bastoncino, lungo circa 30 cm e sta forse per entrare in uso clinico per diagnosticare i tumori della prostata. Emette radiazioni em ( non ionizzanti) che determinano nei tessuti una risposta di risonanza che dipende dalla loro natura e dal loro stato di alterazione.
Si appoggia delicatamente tra le gambe e basta. E’ non invasivo, pratico e veloce.
Si possono tranquillamente sottoporre a screening della prostata migliaia e migliaia di persone.

Detta così sembra una cosa bella. Il medico è tutto contento, addirittura entusiasta.

Mi sono incuriosito a questo strumento e mi sono andato a leggere un articolo che si trova nell’international journal of urology del 2009 ( di Ozgur Gokce, Oner Sanli etc. ). In esso si valuta la sensibilità diagnostica del metodo su un particolare gruppo di pazienti da loro selezionati ( leggere l’articolo per i dettagli). Si accerta così una sensibilità intorno al 76%. Analogamente per la specificità che si basa su un altro gruppo di pazienti sani. Si trova il 61,3%.

Il valore predittivo del test positivo è 39,6% e quello del test negativo è del 88,5%.

Se si fanno due calcoli si vede che questo risultato è collegato a una prevalenza della malattia rivelabile dello 0,25. Ovvero a una potenziale presenza di 25 malati dentro 100 persone.
Cioè deve far parte di un gruppo di pazienti già selezionato perché normalmente in una popolazione a rischio l’incidenza del Carcinoma della Prostata è inferiore.

In questa ipotesi si può dedurre che il valore aggiunto in termini d’informazione del test è del 14,6%. Significa che se una persona di questo gruppo ha il 25% di probabilità di avere un CaP, dopo aver fatto il test e dopo che gli è uscito positivo ha una probabilità del 39,6% di avere un CaP.

Nel caso in cui la presenza della malattia riguarda il 12% ( che è l’incidenza media sulla popolazione tout court) il valore aggiunto del test è del 9,1% e la probabilità di avere un CaP ( dopo test positivo) è del 21,1%.

Nel caso in cui la presenza della malattia riguarda il 5% di un gruppo normalmente non a rischio (come chi è sotto i 40 anni) che si vuole “screenare” il valore aggiunto del test è del 4,4% e la probabilità di avere un CaP ( con test positivo) è del 9,4%.

Allora chi ne sa qualcosa? Conviene o no avviare pratiche diagnostiche con questo strumento?

 

 

Dalla rivista Tumori del 2006 articolo di Concetta De Cicco, Luigi Mariani, Clarbruno Vedruccio, etc. nell’appendice si dice che il campo em guida (drives) le oscillazioni internamente al tessuto; quando le oscillazioni interne sono in uno stato di risonanza, si può rivelare un trasferimento di energia nell’onda emessa dal generatore e l’interazione di risonanza può essere rivelata da un analizzatore di spettro posto a 2 mt dal bastoncino (probe). In pratica il segnale normalmente riflesso dai tessuti, quando la parte attiva del bastoncino ( attiva perché emette il campo em) si trova in prossimità di un tessuto alterato, si abbassa notevolmente. Dicono anche -20dB.

Resta per me da capire perché i tessuti neoplastici risuonano alle frequenze del campo che sono 0,460; 0,920; 1,350 GHz.

Dal punto di vista della pericolosità verso il paziente, mi mancano i dati sull’intensità del campo a contatto con la pelle. Ma forse qualcuno li ha analizzati.
 


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Honest Accounts 2017 - Come il mondo profitta dalla ricchezza dell'Africa – Ricerca finanziata da Global Justice Now. Maggio 2017

Da nuove stime risulta che otto persone possiedono da sole la stessa ricchezza della metà più povera dell’umanità. La crescita va a vantaggio dei più ricchi mentre il resto della società soffre, in particolare i poveri. Sono la natura stessa delle nostre economie e i principi alla base dei nostri sistemi economici ad averci portato a questa situazione estrema, insostenibile e ingiusta. La nostra economia deve smettere di remunerare eccessivamente i più ricchi e iniziare ad operare a vantaggio di tutti. Governi responsabili e lungimiranti, imprese che agiscono nell’interesse dei lavoratori e dei produttori, valorizzazione dell’ambiente, diritti delle donne e un solido sistema di equa imposizione fiscale sono elementi fondanti di quest’economia più umana.
OXFAM BRIEFING PAPER GENNAIO 2017
Alla fine del 2014 la ricchezza netta delle famiglie italiane era in media di 218.000 euro. Il patrimonio del 30 per cento delle famiglie italiane più povere (7.000 euro in media) rappresentava meno dell’1 per cento della ricchezza complessiva; per contro, il 5 per cento delle famiglie più abbienti, con un patrimonio medio di 1.300.000 euro, deteneva oltre il 30 per cento della ricchezza complessiva. Per larga parte delle famiglie il patrimonio è costituito in misura preponderante dall’abitazione di residenza. Tra il 2012 e il 2014 la ricchezza netta familiare media è scesa in termini reali dell’11 per cento, per effetto di una significativa diminuzione tra le famiglie più abbienti (-15 per cento nel quinto più alto) dipesa in larga parte dal calo del prezzo degli immobili. Per le famiglie al di sotto della mediana della ricchezza, il patrimonio netto medio è aumentato del 4 per cento, quasi interamente per il calo delle passività finanziarie che riflette sia la minore esposizione media degli indebitati sia il minor numero di questi ultimi. L’indice di Gini della ricchezza netta è diminuito di tre punti, al 61 per cento. 
Banca d’Italia. Supplementi al Bollettino Statistico. Indagini campionarie. I bilanci delle famiglie italiane nell’anno 2012. Anno XXV - 03 Dicembre 2015.

Andamento dell'indice di Gini secondo la Banca d'Italia

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Un altra idea di mercato

Edizioni Il Margine 2012

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